Защита сердца: все, что нужно знать о имплантируемых дефибрилляторах

Защита сердца: все, что нужно знать о имплантируемых дефибрилляторах

Сердце — уникальный орган. Его основная функция заключается в ритмичном сокращении и нагнетании крови в сосуды. Для ее выполнения сердце обладает свойствами автоматизма и проводимости. Это означает, что клетки сердца способны самостоятельно генерировать электрический импульс, который затем распространяется по всему органу, заставляя его сокращаться.

Сердечная мышечная ткань (миокард) представлена несколькими типами. Основная масса — сократительные волокна. Другой, особенный тип миокарда — ткань, ответственная за формирование и проведение импульсов. Она образует в сердце узлы и пучки волокон. Вся эта сложная сеть называется проводящей системой сердца.

Первый и самый главный ее элемент — синоатриальный (СА) узел, расположенный в толще стенки правого предсердия. Здесь генерируются импульсы (60–90 в минуту), которые в дальнейшем распространяются по трем пучкам во все нижележащие отделы проводящей системы. В норме синоатриальный узел также подавляет все случайные импульсы, возникающие в других участках миокарда. Именно поэтому он называется водителем ритма первого порядка.

Волна возбуждения сначала охватывает предсердия, затем импульс достигает атриовентрикулярного (АВ-узла). Он расположен в толще межпредсердной перегородки на границе между предсердиями и желудочками. Здесь скорость прохождения импульса слегка замедляется. Это крайне важно для последовательного сокращения отделов сердца и предотвращения влияния избыточной импульсации на миокард желудочков. АВ-узел обладает меньшим автоматизмом (40–60 импульсов в минуту) и является водителем ритма второго порядка.

Нижняя часть узла переходит в следующий отдел проводящей системы — пучок Гиса. Он имеет несколько ножек, которые в виде ветвей распадаются на более мелкие и заканчиваются волокнами Пуркинье. Эти элементы ответственны за распространение возбуждения по желудочкам и их последующее сокращение. Они также способны генерировать импульсы (25–45 в минуту), что делает их водителями третьего порядка.

Генерация импульса происходит за счет движения ионов через клеточную мембрану. Основную роль в этом играют калий (K⁺), натрий (Na⁺), кальций (Ca²⁺) и хлор (Cl^-).

Эти механизмы сложны и ответственны за образование электрического импульса и его проведение к нижележащим отделам проводящей системы. Упрощенно этот процесс можно представить следующим образом: движение ионов через мембрану клетки приводит к разнице потенциалов и возникновению электрического тока. Он воздействует на группу клеток, расположенную рядом, и электрическое возбуждение распространяется дальше. Каждая сердечная клетка имеет три основных электофизиологических состояния: покой (поляризация), активация (деполяризация) и переход в состояние покоя (реполяризация).

Связанные вопросы и ответы:

Что такое имплантируемый дефибриллятор

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) с эндокардиальными электродами. Подкожные ИКД. Носимые кардиовертеры-дефибрилляторы (НКД)

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) — устройство, предназначенное для прерывания жизнеугрожающих аритмий с целью предотвращения внезапной сердечной смерти. Результаты ряда исследований показали, что ИКД, достоверно снижают показатель общей смертности среди кардиологических пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти.

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) (англ. — sudden cardiac death) понимают естественную смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение часа после возникновения острой симптоматики, когда о предшествующем заболевании сердца может быть известно, но наступление смерти является неожиданным. Если смерть произошла без свидетелей, о внезапной смерти говорят в том случае, если погибший находился в хорошем состоянии за 24 ч до смерти. Понятие «внезапная сердечная смерть», основано на специфическом механизме смерти, а не на специфической причине. В подавляющем большинстве случаев, механизмом остановки кровообращения являются нарушения сердечного ритма. Внезапная сердечная смерть является необратимым исходом заболевания сердца. Ключевые понятия, занимающие центральное место в определении,— это нетравматическая природа события и тот факт, что внезапная смерть неожиданна и незамедлительна. Для того чтобы ограничить внезапную смерть сердечными заболеваниями, которые и являются причинами данного исхода, слово «сердечный» было добавлено в состав термина «внезапная сердечная смерть».

Внезапная остановка кровообращения (ВОК) (англ. — sudden cardiac arrest) проявляется внезапной потерей сознания, остановкой дыхания, отсутствием сердечной деятельности и артериального давления. Является обратимым состоянием. Смертельный исход в результате внезапной остановки кровообращения будет отнесен к случаям внезапной сердечной смерти, если в качестве причины, рассматривается кардиальная причина смерти. С клинической точки зрения внезапная остановка кровообращения рассматривается как первичная и вторичная. Вторичной, называют внезапную остановку кровообращения или ВСС, в случае если пациент перенес ранее внезапную остановку кровообращения и был реанимирован, либо имел эпизод жизнеугрожающей аритмии, сопровождавшийся коллапсом. К первичным, относят случаи внезапной остановки кровообращения, когда подобных явлений ранее не наблюдалось.

Какие типы аритмии могут быть лечены с помощью имплантируемых дефибрилляторов

Разряд дефибриллятора сопровождается выраженными неприятными ощущениями , может оказать отрицательное влияние на психику больного, увеличивает расход энергии источника питания и может лишить пациента права вождения автотранспорта сроком до 2 лет. Необходимо принять меры, чтобы избежать неадекватных или немотивированных разрядов.

Чаще всего неадекватное срабатывание устройства наблюдается при появлении частого ритма желудочков на фоне ФП. Если у пациента имеется или имелась в прошлом эта аритмия, необходимо назначить средства, угнетающие АВ-проводимость (БАБ или дилтиазем). При необходимости следует выполнить аблацию АВ-соединения.

При некоторых состояниях (таких как синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT) мономорфная тахикардия, которая может потребовать проведения антитахикар-дитической стимуляции, маловероятна. Поэтому устройство должно быть запрограммировано так, чтобы не проводить антитахикардитическую стимуляцию, а наносить разряд, если ритм сердца удовлетворяет критерию зоны ФЖ.

У пациентов с ишемическим повреждением миокарда желудочков или кардиомиопатией , если ритм удовлетворяет критерию зоны медленной ЖТ, может быть целесообразным воздержаться от частой стимуляции, так как существует вероятность возрастания частоты ритма тахикардии и срабатывания устройства, при том что такая медленная ЖТ нередко хорошо переносится и может спонтанно прекратиться.

Иногда зубцы Т имеют достаточно большую амплитуду или появляются относительно поздно по отношению к комплексу QRS, как это бывает при синдроме удлиненного интервала QT. В таких случаях зубцы Т могут быть восприняты как отдельные желудочковые комплексы, а частота воспринятого устройством ритма сердца автоматически увеличится вдвое. Это может привести к ошибочной диагностике тахикардии. Данная проблема решается путем уменьшения чувствительности и увеличения желудочкового слепого периода.

В качестве причины неадекватного срабатывания ИКД следует помнить и о возможности утраты надежного контакта электрода с эндокардом вследствие нарушения в системе активной фиксации или в результате частичного перелома электрода.

Как работает имплантируемый дефибриллятор

Установленные в человеческом организме устройства подают ток с показателями, которые варьируются от 25 до 36 Дж, но есть и другие модели, предназначенные для низкоэнергетической кардиоверсии. Такое устройство выдает разряд мощностью в 1 Дж.

Если нет противопоказаний, то на устройстве должна проводиться специальная проверка. К нормальным показателям относится значение 10 Дж. На практике устанавливаются импульсы меньше, нежели максимальный ток устройства.

Людям, которым грозит фибрилляция желудочков, рекомендуется купить и носить с собой автоматический внешний дефибриллятор, который позволит снять приступ. Устройство легкое в использовании, и с ним может справиться даже человек без специальных знаний знаний.

Мнение врачей:

Имплантация кардиовертера-дефибрилятора является необходимой процедурой для пациентов с высоким риском жизнеугрожающих аритмий. Врачи отмечают, что основными показаниями к установке устройства являются предыдущий сердечный приступ, сердечная недостаточность, генетические аномалии и другие сердечно-сосудистые заболевания. Прогнозы после имплантации обычно благоприятные, так как кардиовертер-дефибриллятор способен предотвращать внезапную сердечную смерть. Однако, существуют риски осложнений, такие как инфекции, сдвиг электродов и др. Реабилитация после установки устройства включает в себя регулярное медицинское наблюдение, соблюдение рекомендаций по физической активности и лекарственной терапии. В целом, имплантация кардиовертера-дефибриллятора считается эффективным методом предотвращения сердечных осложнений у пациентов с высоким риском.

Какие риски и осложнения могут возникнуть при установке имплантируемого дефибриллятора

Дефибрилляторы классифицируются на два основных типа: внутренние и внешние. Их использование зависит от ситуации, потребностей пациента и компетентности лица, выполняющего дефибрилляцию.

• Внутренний дефибриллятор

Это устройство также известно как кардиовертер-дефибриллятор. Это дефибриллятор с имплантированными в сердце электродами. Само устройство обычно помещают под кожу ниже левой ключицы. Дефибриллятор в сердце стоит имплантировать в сердце только в том случае, если высок риск его остановки.

• Внешний дефибриллятор

Устройства для наружного применения включают в себя профессиональные, ручные и автоматические дефибрилляторы скорой помощи (АНД). Внешний дефибриллятор АНД имеет одноразовые электроды, которые крепятся к груди, и мониторы, показывающие сердцебиение. На основании собранных таким образом данных оборудование само "принимает решение" о том, следует ли проводить дефибрилляцию, и какой должна быть сила импульса. Кроме того, оно предоставляет звуковые и визуальные инструкции, облегчающие сердечно-легочную реанимацию. Устройства данного типа используют в больницах и машинах скорой помощи.

Характеристики

На что обратить внимание при выборе дефибриллятора?

• Соотношение стоимости и срока службы аксессуаров. Особенно важен срок службы батарей и электродов. Производители указывают количество разрядов и время автономной работы, но подавляющее большинство устройств имеют одноразовую батарею, которой хватает на несколько лет использования. Электроды являются одноразовыми аксессуарами, которые необходимо заменять после использования, и у них также есть срок годности. Поэтому важно, чтобы они были легко доступны в официальном дистрибутиве.

Интегрированный педиатрический режим - чтобы одно устройство можно было использовать для взрослых и детей. Для некоторых моделей могут потребоваться отдельные принадлежности или педиатрические электроды, которые при подключении автоматически переводят дефибриллятор в педиатрический режим, в других используется один электрод, однако при включении устройства необходимо определить, будет ли устройство дефибриллироваться на взрослом или на ребенке.

Сопротивление устройства. АНД, особенно при хранении на открытом воздухе, должен быть устойчивым к атмосферным воздействиям, водонепроницаемым и пыленепроницаемым. Еще один параметр, на который стоит обратить внимание, это защита от падений с высоты не менее 1 метра.

Ежедневные внутренние самотестирования. Благодаря этой функции вы знаете, что АНД работает, и вам не нужно каждый раз выполнять ручную проверку. Самопроверки помогают определить состояние батареи и правильное функционирование устройства.

Какие факторы могут повлиять на решение о установке имплантируемого дефибриллятора

Угрожающая жизни аритмия характеризуется наличием рисков для внезапной остановки сердца, когда орган прекращает перекачивать кровь. Проводящая система сердца страдает из-за повреждения сердечных мышц. Ситуация усугубляется перенесенным инфарктом, и даже хирургическое вмешательство не гарантирует, что человек застрахован от остановки сердца. В тех случаях, когда доктор видит в этом серьезную опасность, он может порекомендовать проведение такой процедуры, как имплантация дефибриллятора. На сегодняшний день в медицине не существует более эффективного метода, предотвращающего остановку сердца, которая часто происходит без предупреждения.

Что представляет собой прибор?

Кардиовертер-дефибриллятор предназначен для профилактики угрожающих жизни аритмий. Электронное миниатюрное устройство, по сути является сложным компьютером, способным управлять сердечным ритмом. Его цель – каждую секунду без перерыва отслеживать работу сердца и при любых неполадках в виде фибрилляции желудочков проводить реабилитационные мероприятия, устраняя нарушение ритма электрическим разрядом. Коробочка небольших габаритов имеет ценную начинку – аккумулятор и микрокомпьютер, корректирующий сердечный ритм. Аппарат соединен с электродами – тонкими, изолированными проводками, внедренными непосредственно в область сердца. По ним поступают электрические сигналы, интенсивность которых зависит от установленной программы. В любом случае, разряд остается для пациента безболезненным.

Особенности операции

Установка усовершенствованного прибора проводится миниинвазивным методом, позволяя не прибегать к вскрытию грудной клетки и другим открытым операциям. Чтобы небольшое устройство всегда оставалось наготове его нужно вживить под кожу пациента. В отделении кардиологии Tel Aviv Medical Clinic малотравматичная процедура проводится специалистами высшей категории с солидным практическим опытом, экспертными знаниями и навыками применения уникальных методик. Поэтому операция проходит быстро и безопасно. Пациент не ощущает боль, находясь под воздействием местной анестезии. В области грудной клетки выполняет надрез, куда под кожу имплантируется кардиовертер-дефибриллятор, а через вену в сердце проводятся электроды. Работа прибора рассчитана на несколько лет, после чего он подлежит замене. Человек может вести с наличием имплантируемого устройства обычную жизнь, ограничивая движение руки, где была проведено вживление, в течение 4-5 недель.

Как долго может работать имплантируемый дефибриллятор

Михайличенко С. И.¹, Неминущий Н. М.², Новичков С. А.¹, Кранин Д. Л.¹

¹ФГКУ ГВКГ им.Н.Н.Бурденко;²ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;

Цель исследования: оценить качество жизни пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) на основе изучения течения основного заболевания, факторов риска, отдаленных последствий срабатывания устройств. Материал и методы: было обследовано 39 пациентов (37 мужчин), которым в период с 2011 года по февраль 2017 года был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор по поводу первичной или вторичной профилактики внезапной смерти. Средний возраст пациентов составил 63,8±11,6 лет. Основной причиной имплантации ИКД являлась ИБС (75%), в 8,3% - аритмогенная дисплазия правого желудочка, в 5,5 % - ГКМП и ДКМП соответственно, в 5,7% - наследственные каналопатии. По результатам наблюдения пациенты были разделены на 2 группы – 1 группа – без срабатываний ИКД (22 пациента) , 2 группа – получившие мотивированные или необоснованные срабатывания ИКД (17 пациентов). Большинство пациентов имели сниженную фракцию выброса ЛЖ (37,1±13,3 и 42,3±14,9; p=0,3; соответственно в 1 и 2 группе). По линейным и объемным показателям ЭхоКГ пациенты в исследуемых группах достоверно не отличались. Средний функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA составил 2,47±0,74 в 1 группе и 2,53±0,83 во 2 группе (p=0,15). 95% больным была выполнена селективная коронароангиография. Выраженность поражения коронарных артерий в группах пациентов статистически значимо не отличалась. Процедуру коронарной реваскуляризации (АКШ или ЧТКВ) проводили 17 (77,3%) и 6 (35,3%) пациентам 1 и 2 групп соответственно. Сохраняющиеся гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий в отдаленном периоде определялись у 1 (4,5%) и 10 (58,8%) пациентов 1 и 2 групп соответственно. Анализ качества жизни пациентов с ИКД проводился при помощи опросника SF-36. По данным анализа опросника SF-36 1 и 2 группы достоверно не отличались по шкалам физического функционирования (61,4±24,8 и 58,3±15,4; p=0,67), ролевого функционирования (59,6±30,8 и 45,1±25,2; p=0,14), интенсивности боли (73,4±23,9 и 64,6±28,9; p=0,34), жизненной активности (66±19,3 и 57,3±15,3; p=0,16), социального функционирования (78,4±20,2 и 67,6±23,1; p=0,1), ролевого функционирования, обусловленное эмоциональным состоянием (71,6±34,6 и 53,3±27,6; p=0,11) и психического здоровья (73,4±16,8 и 64±15,7; p=0,1). Однако показатель общего состояния здоровья в группе пациентов со срабатываниями ИКД был ниже (58,6±19,5 и 44,6±14,5; p=0,02, соответственно в 1 и 2 группах). Заключение: при оценке качества жизни пациентов с имплантированными ИКД показатель общего состояния здоровья достоверно был ниже в группе больных, получившими шоковую терапию, направленную на купирование аритмии, относительно группы пациентов без срабатывания устройства. Одним из основных предикторов нанесения шоковой терапии ИКД является наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.